Antiagregação e anticoagulação na intervenção coronária
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mortalidade aos 30 dias, a bivalirudina tornou‑se o fármaco de primeira escolha
na anticoagulação durante a ICP primária, com um grau de recomendação IB,
ficando a HNF para terceiro plano (IC). Recentemente, face ao estudo HEAT-
‑PCI
12
já descrito previamente, utilizando a prática contemporânea (recurso aos
novos antagonistas dos receptores P2Y
12
,
stents
com fármaco, inibidores da GP
IIb/IIIa apenas como recurso e não por rotina), ter demonstrado superioridade da
HNF isolada comparativamente à bivalirudina na redução do
endpoint
composto
morte, AVC, reenfarte ou revascularização urgente não planeada (5,7%
versus
8,7%, p=0,01), menor risco de trombose de
stent
(0,9%
versus
3,4%, p=0,001)
e sem diferença estatisticamente significativa no risco de hemorragia
major
, a
HNF tornou‑se novamente a terapêutica antitrombótica
standard
, diminuindo a
recomendação da bivalirudina dum grau IB para IIaA nas mais recentes
guideli‑
nes
europeias de 2014 sobre revascularização miocárdica
11
. As doses actualmente
recomendadas são para a HNF um bólus inicial de 70‑100 U/kg e.v., reduzindo
para 50‑70 U/kg se for espectável a utilização de inibidores da GP IIb/IIIa, e para
a bivalirudina um bólus de 0,75mg/kg e.v. seguido de uma perfusão a uma taxa de
1,75mg/kg/h até quatro horas após o procedimento.
A enoxaparina, na dose de 0,5mg/kg e.v., pode ser considerada como
alternativa à HNF durante a ICP primária, pelo facto de no estudo ATOLL ter
demonstrado levar a uma redução significativa do
endpoint
secundário combinado
de morte, revascularização urgente e reenfarte
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.
b) Síndrome coronária aguda sem supra de ST
Na abordagem inicial dum SCASSST (que engloba as entidades de angina
instável e enfarte agudo do miocárdio sem supra de ST), face à grande heteroge-
neidade clínica e angiográfica desta população com riscos de complicações
major
bastantes díspares, torna‑se fundamental a estratificação basal individual do risco
isquémico (pelo
score
GRACE) e do risco hemorrágico (pelo
score
CRUSADE)
de forma a guiar-nos relativamente à estratégia a tomar (conservadora
versus
invasiva) e ao seu
timing
. Os doentes com maior risco isquémico vão ser aqueles
que vão ser submetidos a uma estratégia invasiva, pois foi nestes doentes que os
estudos (tais como o TACTICS‑TIMI 18
17
e o RITA 3
18
) demonstraram benefício
desta na redução dos
endpoints
primários comparativamente a uma estratégia
