Antiagregação e anticoagulação na intervenção coronária
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A eficácia da utilização do clopidogrel no EAMCSST está comprometida
pelo seu lento início de ação e uma modesta e variável inibição plaquetária, numa
doença com uma grande carga trombótica e cujo tempo para atingir um fluxo
TIMI 3 determina o prognóstico. Não existem ensaios aleatorizados desenha-
dos para avaliar a eficácia do clopidogrel em adição à aspirina em doentes com
EAMCSST tratados com ICP primária. Extrapolou‑se o seu benefício a partir dos
estudos em doentes com SCASSST e com EAMCSST no contexto de fibrinólise
5
.
Uma análise sistemática na ICP primária confirmou o seu benefício, quer no fluxo
TIMI inicial, quer na mortalidade e reenfarte
6
.
Os novos fármacos prasugrel e ticagrelor apresentam vantagens farmaco-
cinéticas comparativamente ao clopidogrel: maior potência, início de ação mais
rápido e inibição plaquetária mais consistente (menos resistências e interações).
Dois estudos aleatorizados,
versus
clopidogrel, vieram demonstrar a eficácia des-
tes novos agentes nas síndromes coronárias agudas, incluindo nos doentes com
EAMCSST, o TRITON‑TIMI 38
7
com prasugrel e o PLATO
8
com ticagrelor. Da
população total, 26% tinham EAMCSST no TRITON e 34% no PLATO
9
. Neste
último, 46% estavam pré‑tratados com clopidogrel, não fazendo parte do proto-
colo do TRITON esta possibilidade. Também a utilização concomitante de ini-
bidores da glicoproteína (GP) IIb/IIIa diferiu nestes estudos: 55% no TRITON e
só 26,8% no PLATO. Num seguimento de 15 meses no TRITON e 12 meses no
PLATO, ambos evidenciaram benefício
versus
clopidogrel no
endpoint
combinado
morte, enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC) e, nos doentes
com EAMCSST, não houve um aumento significativo do risco hemorrágico em
nenhum dos estudos, exceto eventos hemorrágicos relacionados com cirurgia de
revascularização nos doentes tratados com prasugrel
7
. Perante os resultados des-
tes estudos, na revisão mais recente das
guidelines
europeias para o EAMCSST, os
novos antiagregantes sobrepuseram‑se ao clopidogrel, ao qual é dado um nível de
recomendação IC e só deve ser utilizado se os restantes não estão disponíveis ou
estão contraindicados, ao passo que o prasugrel e o ticagrelor recebem indicação
classe IB
1
.
Na ICP primária, as evidências existentes quanto ao benefício da adição de
inibidores da GP IIb/IIIa derivam de estudos realizados na era pré‑utilização por
rotina dos antagonistas do receptor P2Y
12
. Numa meta‑análise que englobou 27
